【醫藥新聞週刊】楊家森 翻轉淋巴管靜脈吻合術治療觀念

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記者邱玉珍 / 專題報導

高雄長庚醫院淋巴水腫中心在主任楊家森醫師帶領下，再創新猷，2022年6月發表一篇重磅論文，推翻過去認為淋巴管靜脈吻合術（LVA）可利用逆流的淋巴液（retrograde lymphatic flow）增加LVA術後改善的觀念。該研究發表於國際外科期刊（International Journal of Surgery，IF 13.4，外科排名 5/211, 2.4%）。

楊家森醫師表示，此篇論文將改寫淋巴水腫超顯微手術吻合方式，建議全球此領域專家學者，只能以順行的淋巴液（antegrade lymphatic flow）吻合術式，例如「端對端」（end-to-end）及「端對側、順行」改善淋巴水腫。因為目前利用引流逆流淋巴液的手術方式，不僅沒有好處，反而會導致預後變差。

目前淋巴管靜脈吻合術分為「端對端（endto-end）」、「邊對端（side-to-end）」、「邊對邊（side-to-side）」及「端對邊（end-to-side, antegrade/retrograde flow）」等四種術式。傳統觀念認為「邊對端」是最好的術式，只需進行一個吻合，即可同時引流antegrade及retrograde的淋巴液，達到一石兩鳥的效果。

邊對端 目前被醫學界視為最佳術式

楊家森醫師表示，雖然「邊對端」與「邊對邊」也具有同樣的效果，但比例上「邊對端」並不常見，因為大部分靜脈比淋巴管大很多，病患的淋巴管最少要與靜脈大小一致或是更大，才能執行此術式。而「邊對邊」更是少見，由於受到淋巴管及靜脈相對距離的限制，過去LVA很少用此吻合方式來解決淋巴水腫問題。

過去進行顯微重建的醫師大多認為執行淋巴管靜脈吻合術式時，最好的術式為「邊對端」吻合，從2012年至2020年的文獻資料中可查詢到至少有五篇相關論文指出，「邊對端」的LVA吻合手術最能達到療效。更有多篇letter to the editor提及如何簡化超顯微手術執行邊對端的術式，以方便更多顯微重建醫師執行。

雖然「邊對端」被醫學界公認為是最好的淋巴管靜脈吻合術，但楊家森醫師以2016年至2018年利用LVA治療100位病人的臨床案例分析，在730條LVA中包括30個「邊對端」吻合，其中有7個吻合在術後有靜脈血回流至淋巴管腔的現象（venous-lymphatic reflux, VLR）。

而根據Baumeister et al. 在1990年所發表在刊登於PRS國際知名期刊的論文：「Treatment of lymphedemas by microsurgical lymphatic grafting: what is proved?」亦提出應盡量避免VLR後所引起的血栓，因容易降低淋巴管通暢率。因此楊家森醫師對於是否應執行「邊對端」吻合術產生質疑。

試驗端對端術式 有效改善淋巴水腫

為解決「邊對端」吻合術後發生VLR的現象，楊家森醫師試圖從手術中尋找答案，當團隊執行LVA手術時，將淋巴管近端用血管夾夾住以避免antegrade 的淋巴液流向近端淋巴管，發現淋巴管的antegrade流速非常強，可將靜脈血沖刷至近端，避免VLR也防止可能引起的栓塞問題。最重要的關鍵在於當靜脈血有逆流時，近端淋巴管必須用血管夾夾住，以利antegrade 的淋巴液完全導向靜脈來對抗靜脈血回流至淋巴管。

他解釋，相對於近端淋巴管壓力低，大部分antegrade流量傾向流往壓力低的近端淋巴管，無法回流到靜脈將血液沖往近端，導致靜脈血回流到淋巴管腔，進而影響到淋巴管的通暢。術中團隊決定將近端淋巴管結紮，轉變為端對端的手術方式，改善病人的淋巴水腫。此一重大發現，推翻傳統認為邊對端是最好的吻合方式。

高長團隊使用統計配對進行研究 證實利用retrograde淋巴液無優勢

楊家森醫師表示，2020年團隊發現「邊對端」的吻合方式並非最優的吻合術後，便積極想近一步證實利用retrograde 淋巴液是否能讓病人有更好的療效及預後，高雄長庚淋巴水腫中心團隊針對過去進行不同吻合術病人，以統計配對方式進行對照組研究，證實利用retrograde淋巴液並無優勢，反而減低術後改善的程度。

高雄長庚淋巴水腫中心團隊將病人經由統計配對後得到兩組病人各26位，這兩組病人條件一致，包括年齡、性別、癌別、身體狀況及接幾條淋巴管，一組病人接antegrade及retrograde，另一組病人只接antegrade的方向。

團隊發現一個有趣的現象，經過半年後，兩組病人體積減少的情況差不多，分別為21.1%與22.5%。一年後，團隊發現同時嫁接antegrade及retrograde的病人，體積只減少15.6%，而只接antegrade可達27.1%。由此證明，只接antegrade的效果比較好。

至於為何只需接antegrade方向？楊家森醫師解釋，接完retrograde會產生兩種情況，一個是接完之後淋巴管壓力減低，淋巴管管徑恢復正常後，淋巴管的瓣膜功能亦可恢復正常。另一個情況是淋巴管管徑無法恢復正常，瓣膜功能保持異常，但因淋巴管沒有類似靜脈會形成網絡，所以當retrograde淋巴管液體流完之後，亦無其他淋巴管來持續補充淋巴液，這兩種狀況皆代表retrograde淋巴液的流量皆為暫時無法持續。

楊家森醫師解釋，因為retrograde吻合處皆在靜脈近端，若VLR發生時易導致靜脈近端發生栓塞時，很可能進一步影響位在遠端antegrade吻合處，反而減低術後改善的程度。

楊家森醫師統計過去298位接受LVA的病人，總共找到1874條淋巴管、執行2145條吻合手術，其中271條為retrograde吻合手術，以一條淋巴管吻合約需半小時估算，以目前得到結論，總計花費135小時。因此日後只需執行若能利用「端對端」及「端對邊」antegrade的吻合，不僅可節省手術時間，更可以讓病人有良好療效及預後。