淋巴水腫超顯微淋巴管靜脈吻合術(LVA)的吻合類型之決策

楊家森Johnson
Chia-Shen Yang

淋巴水腫(Lymphedema)是一種慢性疾病,因淋巴液持續堆積導致肢體腫脹、沉重和容易發生蜂窩性組織炎,超顯微淋巴管靜脈吻合術(Supermicrosurgical Lymphaticovenous Anastomosis, LVA)已成為淋巴水腫的手術治療策略之一,不僅能治療輕度淋巴水腫,對中度至重度淋巴水腫病人,甚至是嚴重淋巴外溢(Lymphorrhea),皆能於手術(LVA)後獲得有效治療與改善。

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超顯微(Supermicrosurgical)」淋巴管靜脈手術(LVA)顧名思義,是在微創的視野,翻找僅0.3至0.8mm大小的淋巴管與靜脈來進行吻合。

每種吻合選擇都有其自身的優點和缺點。但是,要正確引導停滯的淋巴液,需要根據淋巴管(Lymphatic vessel, LV)和靜脈(Recipient vein, RV)特徵來決定。

淋巴管端與靜脈端的吻合

(Lymphaticovenous end-to-end, LVEEA, 端與端吻合)

淋巴端與靜脈側邊吻合類型(LVESA)

(Lymphaticovenous end-to-side, LVESA)

淋巴側邊與靜脈端吻合類型(LVSEA)

(Lymphaticovenous side-to-end, LVSEA)等吻合技巧

淋巴管特徵與吻合手術類型之決策


第一種:端與端吻合類型(LVEEA) 
在研究中,最常使用的吻合方式是LVEEA,關鍵原因為淋巴管和靜脈間的尺寸差異最小。尺寸差異越小,吻合技術相對容易進行,吻合部位漏液機會降低,甚至還可裁剪適當淋巴管與靜脈長度,解決之間相對距離問題。

當兩者間的距離差異過大時,面對此距離問題,解決方法,首先可以傾斜修剪淋巴管來增加長度,克服尺寸差距,還有使用靜脈graft或重建“fish mouth”切口,將距離差異適度的分佈於靜脈和淋巴管之間。但是,若此條淋巴管直徑小,病理分類屬於管壁薄透的S0或管壁厚管腔小的S2淋巴管時,執行此方法將會變成非常困難。故若上述方式仍無法解決問題,尺寸差異過大,LVESA將是手術中另一種選擇。LVEEA就功能上來說,主要缺點是只能引流遠端之淋巴液(順向血流)。

第二種:淋巴端與靜脈側邊吻合類型(LVESA) 
LVESA是該研究中第二大吻合類型,佔吻合術比例的45.6%。LVSEA中靜脈尺寸最大,因尺寸差異太大,導致無法執行LVEEA,因此LVESA是唯一可行之選擇,但是,LVESA卻是超顯微手術中,技巧最具高度挑戰的類型。執行LVESA主要優點包括:(1)可藉由將靜脈切開一個與淋巴管管徑相等之視窗,克服兩者間尺寸之差異;(2)可以對單個靜脈進行多個LVESA吻合;(3)淋巴管近端和遠端可進行雙向吻合,是可以達到高效能淋巴引流。

第三種:淋巴側邊與靜脈端吻合類型(LVSEA)
LVSEA在吻合類型中僅佔4.1%,用於淋巴管徑大於靜脈之選擇,LVSEA最大優勢為手術僅需施行單向吻合術,即可達到雙向淋巴液引流(遠端/近端)。

另外,吻合類型還包括較少被期刊討論的LVSSA,然而並非此類型不重要,文中未進行討論,僅因研究分析中未有執行此吻合之類型。以楊醫師個人經驗,為了執行LVSSA,必須使淋巴管和靜脈緊密靠近,容易造成吻合通暢性不確定因素之產生,就技術上探討,執行LVSSA技巧與LVESA和LVSEA同樣具有挑戰。

曾有文獻表示,管徑較大的靜脈可能會有較高的靜脈回流機率,主要因靜脈回流可能在吻合後造成血栓形成,導致通暢率下降。對於超顯微外科手術LVA裡,楊醫師建議使用0.5 mm的小靜脈以降低靜脈回流情形,但是,LVA手術,需將靜脈和淋巴管管徑一併思考,若僅尋找0.5mm之靜脈進行吻合,將導致手術大大受限。

在超顯微LVA手術中,醫師必需根據淋巴管數量、管徑大小、淋巴管與靜脈間的大小差異及其相對距離進行構思。此研究執行的各式吻合類型統計比例上,可能與其他研究不盡相同,當中可能與不同種族間淋巴管和靜脈構造不同而產生差異,當然,也可能因每位外科醫生的手術經驗,手術技巧和個人偏好有關。

執行吻合後,最重要目標是確認手術吻合口處是否通暢,文中透過循血綠(Indocyanin Green Angiography, ICG)與高倍率顯微鏡(Pentero 900,Carl Zeiss AG)搭配影像顯影來進行淋巴管引流通暢確認(圖)。在高精密度的超顯微儀器協助下,超顯微淋巴管靜脈吻合術(LVA)除取決外科醫師手術技巧外,病人本身淋巴管狀態,也就是手術有效性重點取決於淋巴管特徵,換句話說,若在具有嚴重病變、狹窄或閉塞的淋巴管情況下手術效果較有限,如果在具有中度病變和狹窄程度低的淋巴管中進行手術,效果相對會較好,因此,早期淋巴水腫診斷與早期治療是很重要的。

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  • 楊家森
楊家森Johnson
現任
高雄長庚醫院淋巴水腫中心主任
高雄長庚醫院整形外科 副教授級主治醫師

學歷
長庚大學臨床醫學研究所博士候選人
中國醫藥大學 醫學系學士畢業
加拿大渥太華大學生物化學學士畢業

經歷
日本東京大學附屬醫院淋巴水腫超顯微手術研究員

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