外科醫師醫病共享決策的真實價值

以一個三叉神經痛患者為例

最近有一個外院轉診的三叉神經痛病患。病患只有三十幾歲住在桃園,多年來進出各大醫學中心都被說三叉神經症狀不是典型表現,不能做三叉神經微血管減壓手術。內科及介入治療多年效果不佳,被老遠轉介到高雄我的門診。

我在診間仔細問診檢查,確實不是典型表現。三叉神經痛區分為原發性三叉神經痛與繼發性三叉神經痛。原發性三叉神經痛最常見的原因是腦內動脈壓迫磨損三叉神經(很少數是硬化的靜脈)。但有時是三叉神經脊束核異常放電、三叉神經髓鞘性疾病、三叉神經缺血性症候群或中樞其他相關部位發生癲癇樣放電。繼發性三叉神經痛則與腫瘤、發炎感染疾病或血管病灶相關。我仔細看外院的磁振造影,看到上小腦動脈非常逼近三叉神經上緣,但是受限造影技術,沒有辦法看到非常細節。不過病患症狀疼痛神經分布確實是三叉神經上緣的V1-V2(眼睛支與上顎支)。仔細考慮過後,我建議病患來我這接受我的團隊的進一步檢查。

近年來我的大腦小腦角相關手術增多。這個狹窄區域有腦幹小腦以及第五到第八對顱底神經,還有許多其他神經血管。近年來有許多照影技術可以看清楚相關結構,因此我都委託團隊專業的神經放射科醫師幫我照影。而三叉神經的微血管減壓手術就是找出到底哪個血管才是真正的致痛兇手,手術中需要深入後顱窩大腦小腦角,小心的剝離解剖每個神經血管結構,並判斷真正的致痛兇手,然後我會用特殊材料(特福隆棉絮)減除顱內血管對三叉神經的壓迫。

我特別擅長進行術前影像重組與模擬,幫助我確認手術前各個解剖細節與整體臨床關聯。我的祖師爺,現在高齡98還在土耳其的Gazi Yaşargil以前有一個專業絕技,就是看著傳統腦血管造影( Cerebral Angiography),可以在腦海中重組腦部結構。我在我回國後逐漸練成一個技能,就是在看著腦部磁振造影斷層掃描等影像的同時,就在腦海中進行腦部手術的沙盤堆演。我在病患磁振完成後,花了一個小時的時間仔細審視的影像細節,並在腦中進行想像手術的沙盤推演。越看越是倒抽一口氣。

原來在我們精密的影像下,可以看到這個病患的左側三叉神經上緣有罕見的分岔現象。而他的上小腦動脈有粥樣硬化扭曲(Tortuous Pattern),它形成的血管套環(Arterial Loop)不偏不倚正個陷進左側三叉神經上緣的分岔中。也難怪的他的疼痛表現不甚典型,但是他不是那種完全不能手術的三叉神經脊束核異常放電、三叉神經髓鞘性疾病、或繼發性三叉神經發炎感染疾病。他可以開刀。

可是,我邊看片子邊想像模擬就邊冷汗直流。他的血管神經壓迫面,也就是我的顯微減壓手術需要輕巧地剝離並填充特福隆棉絮的關鍵面,位在我手術視野的死角。這個手術我們從乙狀竇後開顱路徑(retrosigmoid approach)進入,會到三叉神經的下緣。一般上小腦動脈壓迫三叉神經的關係常是環圍繞或是平面壓迫,沒有像這個病患一樣是正個3D動脈套環死角側壓陷進去。平常我的絕招就是用內視鏡取代顯微鏡做死角觀察,但是這個病患我用內視鏡也看不到壓面,因為它伸陷進去了。我只能靠手感,把整個陷進去的上小腦動脈套環反向拉出。並且這個病患的相關區域擁有比一般人更多的周邊靜脈。靜脈壁較薄較不耐拉扯,手術中在那麼深的地方也會阻擋視線,增加手術的時間與可能的出血。

我就在冷汗中完成手術評估,並做好手術的準備。我再花30分鐘做3D影像重組,以幫助我旋轉空間決定手術最佳角度。這個重組模型也非常適合拿來幫助我對病患解釋手術風險。當然這個手術風險解釋就很和平常手術差距很大。我平常三叉神經微血管減壓手術一般風險是解釋3%,手術減壓完疼痛控制成功率是90%。這個病患我解釋的風險是30%,手術成功率是60%。

當然手術前晚的正式病解就進行了很久。病患才30多歲。他和家人反覆詢問我各種問題,以及不手術的其他替代方案。我分別為他介紹了全台比我更厲害的外科醫師,台北加馬刀大師以及全台介入熱頻氣球止痛的頂尖專家。最後他們決定拒絕手術,帶著我的推薦信回到北部。

我的病患出院後傳訊給我: 「莊醫師非常感謝您。對您很抱歉,您花了那麼多時間精力為我做這麼仔細的分析評估以及手術準備,最後我們卻決定不要手術。」

我還沒回覆他。但是我的學生一定都聽過我常說的一句話 「我們今天決定要對一個病患開一個手術,不是因為我會開這台刀、我想開這台刀、或我要開這台刀。我們決定要對一個病患開一個手術,是因為我真心認為這個手術對這位病患的效益,比對他所承受的風險及可做的其他選擇都來的有利。」我也常對學生解釋防禦性醫療的意思。所謂防禦性醫療就是醫師在專業考慮下,不是根據病患的利益或風險考慮,而是根據自己的利益及風險規避,來進行臨床決策。專業醫師有能力進行完整的風險評估與治療選擇的綜合考慮,就可以和病患家屬討論一個大家都能接受的最佳方案。

這病患就是用風險評估與綜合治療選擇 (我都稱為防禦性評估) 取代防禦性醫療的案例,也是醫病共享決策(Shared Decision Making,SDM)的最佳案例。

我的好友老師們若是看到這位病患登門求助,我先在這誠摯地感謝您們了。

莊銘榮 Ming-Jung Chuang
現職
高雄長庚腦神經外科助理教授級主治醫師
高雄長庚神經腫瘤團隊主席

專長
困難腦瘤顱底手術與脊髓手術
功能性保護腦部手術
兒童神經外科與先天性神經系統手術(兒童腦瘤、毛毛樣病、顱顏畸形、脊柱裂、脊椎側彎、水腦與水囊症、腦部畸形)
癲癇手術與手術評估
迷走神經刺激器植入
深部腦電極與腦皮質電極置放

經歷
美國曼菲斯聖裘德兒童腫瘤研究醫院
曼菲斯理柏納醫院
田納西大學神經科學中心臨床研究醫師與基礎訊號研究
(師事神經外科Frederick A. Boop教授及神經內科James W. Wheless教授)
大里仁愛脊椎側彎中心臨床研究員 (師事 張國華教授)
林口長庚 顯微重建外科臨床研究員 (師事 莊垂慶教授)
林口長庚 顱顏外科臨床研究員 (師事 陳國鼎主任)
林口長庚 神經外科臨床研究員 (師事 吳杰才主任)
台北榮總 小兒神經外科臨床研究員 (師事 黃棣棟教授)
高雄長庚 神經外科總醫師 (師事 何治軍教授)
高雄長庚 神經外科住院醫師
林口長庚 外科部住院醫師

著作、研究與發表
科技部計畫2件,SCI論文12篇
教科書著作4章節,醫學專業著作1本
國際邀請演講5次,國際醫學會報告16次
國內醫學會醫學中心邀請演講44次,論文獎3次

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