高雄長庚COVID-19專責外科病房記事

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撰文者 / 蔡逸文醫師

專責病房的設立

在新冠肺炎疫情期間，高雄長庚醫院為高雄區的醫療重鎮，因應高雄地區染疫者上升，於2022年5月27日設立專責病房，總床數35床，6月11日陸續增至46床。收治外科（含骨科）患者染疫案例，同一病房內，還包含身心科、耳鼻喉科和婦產科的患者；有一單人房床位預留不簽床為血液透析房間，在6月15日前，預留一單人房床位供患疫之急產婦簽床生產用，6月15日後保留三床單人房。外科患者有進行緊急手術術後需後續照顧者，或日前為外科患者，因舊疾患需住院之患者。病房住院，屬於外科患者數於6月13日達到高峰共計36位。

專責病房因為從傳統病房改建設計：護理站和病房走道建置隔離窗（圖一、圖二），在病房走到末端建立除裝區。在各病室門口前有工作平台（圖三），病室內的窗戶（病室門的對側）有抽風機作為負壓裝置（圖四）；護理站設有緩衝空間供除裝後回到護理站的中繼站。

個人防護裝備，依著裝順序第一層手套、拋棄式連身型隔離衣、N95口罩、面罩、第二層手套等。安全的著裝約需要2分鐘。著裝完後從護理站經門後到病室外走廊，再進到病室。除裝區在病室外的走廊（注意除裝時病室的門要關閉），除裝剩N95後走到緩衝空間，洗手，脫除N95後，再次洗手，戴上新口罩再回到護理站。在除裝時就要格外小心，注意污染面不要沾染到乾淨區。

院長每次在防疫會上的提醒，防疫視同作戰，每個醫護人員都是戰力。醫護人員面對新興傳染疾病，重要的是自身防護措施。醫護人員染疫，儘管症狀輕微，還是得隔離七天，整個醫療或者護理就少了一名人員，除了對患疫人員健康有影響，對於照護病患的團隊，就少了即戰力！

此病房收治標準為診斷COVID-19的第0天到第7天之患者，COVID-19 PCR陽性患者（不論CT值多少）。專責病房的病患來源，大多來自急診因本來外科疾患而住院，患者來自各次專科，除了共同患有新冠肺炎之外，各次專科的疾患、外科疾患等都有，從骨科術後乾淨傷口、到感染性傷口、胃癌手術後患者、腸廔管、腸道吻合處滲漏需要全靜脈營養、肝移植術後患者、腎臟移植術後患者等。此病房為外科專責普通病房，若有需要加護病房照顧的外科染疫患者，會入住內科新冠肺炎加護病房，由外科醫師照顧。外科紅區ICU外科患者，分別住了心臟外科4位（1位主動脈剝離、1位主動脈瓣膜狹窄、1位髂動脈瘤、一位主動脈瘤術後）一般外科1位（1位肝臟移植患者）、大腸直腸外科（2位大腸穿孔）、神經外科患者（7位腦出血、3位外傷性腦出血）、外傷科7位（5位消化性潰瘍穿孔、1位多重外傷（腦出血、股骨骨折、顏面撕裂傷）、1位肋骨骨折及外傷性橫隔損傷）、骨科1位（1位術前插管時吸入性肺炎）（2022年5月27日於2022年7月20日期間計算）

專責病房的設立

醫師團隊，第一週是請外科第五年住院醫師和我一起來照顧患者群，夜間由各科值班總醫師協助。第二周過後由一位主治醫師搭配一位住院醫師一起照顧患者。當新冠肺炎專責病房外科患者超過10人，則增加一組。患者數量最多時有兩組來照顧這群患者。而夜間有一位資深住院醫師值班照顧患者，值班範圍涵蓋外科專責普通病房及加護病房的患者。每個禮拜會換一組住院醫師，由全部的外科住院醫師（白天主要是第二年住院醫師，夜間值班為資深住院醫師（第四年或第五年住院醫師），學習治療新冠肺炎（這是一場馬拉松式的戰鬥），也讓住院醫師們學習隔離病房的醫療模式（畢竟未來還有可能許多未知的病原體需要奮戰）。除此之外，這也是住院醫師學習各個外科次專科病患的診治，也能學習和原科別主治醫師討論患者的病況及治療計畫，正是六大核心能力的醫學知識和人際溝通技巧訓練的展現。

醫護人員的心理壓力

在專責病房工作的護理人員和醫師及相關醫護人員，都是勇敢的一群，也是專業素養的表現。但在工作底下，卻會有心理上的壓力，譬如穿脫防護裝備，造成執行業務的時間拉長，而有可能造成超時的工時。多次的穿脫防護裝備也容易增加染疫的風險，進而擔憂傳染給家人。這些都造成醫護的心理重大壓力¹。儘管護理人員把治療和護理作到完善，有時還要面對家屬因病患病況的擔憂而對護理人員咆哮指責，這當然會造成醫護的心理受傷。

醫療層面

在照顧患者的經驗，以不降低醫療品質的原則下，減少需要執行醫囑（給藥、換藥、紀錄I/O）的頻率：例如若能換成口服藥物治療就不要用靜脈藥物輸注，能QD執行的醫囑就不要設立Q8H醫囑。如此可以來降低護理工作量、負擔及防護裝備穿脫次數。在臨床上，防護裝備的不透氣性以及多層手套，造成醫護人員汗流浹背極不舒適，在執行精細技術層次需求高的任務（週邊靜脈導管置放、中心靜脈導管置放等）時會防護裝備影響到操作時的精準度。不單只是簡化治療的項目，而是在開立每項醫療處置，更要思考每項醫囑為病患帶來的好處和執行的成本。此外，專責病房為原疾患科別的醫師，降低多照顧新冠肺炎疾患和隔離措施等相關問題，可以更精進本業，而患者在專責病房的照顧，也能達到較好的醫療品質。

遇到困難，才能刺激解決問替，讓醫療更為進步。例如曾經照顧一位胃造口胃酸滲漏造成胃造瘻口旁皮膚發炎，必須時常甚至密集地更換紗布或換藥，醫護人員在專責病房的護病比，很拿達成短間距換藥，這時照顧者協助換藥，或許就能解決問題，不過或是換藥技術（無菌操作等）複雜照顧者無法協助，在這樣的環境下醫療人員應該思考有沒有更好的方式，可以達到治療效果，又能減低醫護人員的工作負擔。

隔離房的封閉及患者的心靈

患者在治療期間的心境也是容易被環境影響。在隔離病房裡，因為透過風扇（向外排出風的風扇，使房室維持負壓）的聲響，患者支身在隔離房，若有照顧者的陪伴還好，若是孤身一人，心境更感覺到孤獨。面對醫護人員穿著隔離裝備，心理上也會有隔閡。拜科技所賜，手機和網路的便利性，透過手機可以跟家人透過遠端即時影像聯絡溝通，降低不安感；手機也能獲得世界上其他的資訊，也方便和醫護人員對話溝通²。很難想像SARS，當年和平醫院被隔離的患者或醫護，當下的焦慮和痛苦是很難熬的，「行動的限制與自主的喪失」還有「危險的暴露」，這些都是心理壓力的來源³。儘管有了科技的輔助，仍然大部分患者仍希冀著盡快轉出隔離病房（在第七天篩檢PCR能陰性或者CT值大於30能解除隔離，轉出隔離病房至普通病房）。此外，患者照顧家屬，絕大多數一開始是沒有確診，進到隔離病房，心理上會有所芥蒂，儘管有戴口罩或者接種疫苗，仍會擔心染疫，這種心理壓力，也容易讓情緒不定穩。隔離病室窗口，每每上午透進陽光，都會給患者帶來點希望（圖四）。Stephen King “Fear can hold you prisoner, hope can set you free”，在21世紀，醫療科技讓我們認識了瘟疫，以及加強對抗瘟疫，所以面對瘟疫的心境，也應該從恐懼，轉換成戒慎，讓患者帶著希望，可以順利的解除隔離，得到後續的治療。

後記

引用自「卡謬，瘟疫」：「他知道這個故事不屬於最後勝利那一型，它只是一部紀錄，紀錄了以往所不得不作的事情，以及在今後對抗恐怖及其殘酷突襲的永無休止的戰鬥中，所必須再做的那些事，他們是由所有一切無視個人苦難的人完成的這些人，在既不能成為聖徒，而又不甘屈服於瘟疫，卻能夠結其全力作一個救治者。」⁴專責病房為了染疫患者而生，集結了醫師、護理人力、清潔人員等完成了一段使命，猶如特種部隊，給予患者醫療及照護，任務結束賦歸，奮鬥的精神長存在血液之中。外科專責病房於2022年5月27日設立，於疫情緩和，染疫又需外科治療者，2022年7月20日因應衛生局新冠肺炎專責病房病床數比例，於7月23日外科專責病房結束（外科患者入住內科專責病房，由外科醫師主治照顧）。最後由衷感謝高雄長庚醫院王植熙院長、陳武福副院長、蔡成枝副院長、外科部部長謝青華醫師指導、感染醫學科李允吉醫師及全院的工作同仁們，一起努力，在疫情艱困的期間，堅持奮鬥。

參考資料
1.Hsiao CT, Sun JJ, Chiang YH, Chen HL, Liu TY. Experience of patients with COVID-19 in hospital isolation in Taiwan. Nurs Health Sci. 2021;23(4):888-897. doi:10.1111/nhs.12878
2.Noone C, McSharry J, Smalle M, et al. Video calls for reducing social isolation and loneliness in older people: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD013632. Published 2020 May 21. doi:10.1002/14651858.CD013632
3.在SARS的陰影下，劉仲冬。蔡甫昌、江宜樺。疾病與社會 台灣經歷SARS風暴之醫學與人文反省. 國立台灣大學醫學院. 出版日期2012年9月p.116-117
4.卡謬。周行之譯。瘟疫。志文出版社。p.317-318