眼窩骨折重建

摘要

眼窩骨折手術方式取決於損傷類型、外科醫生經驗和可用設備。常見術式包含經睫毛下(Subciliary)(Fig.1A)、瞼板下(Subtarsal)(Fig.1B) 和結膜內開式手術方式(Transconjunctival)(F1g.2A)。由於經睫毛下手術之眼瞼外翻發生率約 12.9%,瞼板下手術發生明顯疤痕機率約1-3%,故多數外科醫生偏好使用無明顯疤痕且併發症低的經結膜(Transconjunctival)手術。在進行眼窩內側壁骨折重建修補手術時,考量術後疤痕與減少術後眼瞼外翻、鞏膜顯露與乾眼發生機率,臨床上以經結膜手術結合經淚阜眶手術為主流。近年來,已有國外醫學中心以客製化3D植入物封閉眼窩下壁缺損,於術前及術中輔以電腦斷層掃描進行植入物定位,以降低眼窩骨折重建手術相關併發症。

眼窩骨折重建手術介紹

常見眼窩骨折重建手術包含經睫毛下(Subciliary)、瞼板下(Subtarsal)與結膜內開式(Transconjunctival)手術方式。經睫毛下手術發生眼瞼外翻(Ectropion)機率為12.9%,瞼板下手術後雖眼瞼外翻機率低,然發生明顯疤痕機率約1-3%,故多數外科醫生更偏好使用無明顯疤痕且術後併發症低的經結膜手術(Transconjunctival)。由於眼窩內側壁骨折難以重建修補,所以除了上述術式,臨床上亦會使用經皮(Lynch)、經淚阜眶(transcaruncular)(Fig.2B處)、經肉瘤和內視鏡經篩竇等手術方式。其中又以可降低術後眼瞼外翻、鞏膜顯露與發生乾眼症機率且兼具審美觀的經結膜手術結合經淚阜眶手術為主流。

經鼓竇鼓室(Transantrum approach)內視鏡眼窩骨折微創手術方式介紹

內視鏡眼窩微創手術用於治療眼窩下壁和內壁骨折,不僅避免眼瞼相關併發症,且能改善眼眶壁的可視化,儘管常見併發症為短暫臉頰麻木,上述手術優勢仍讓外科醫生對內視鏡眼窩骨折微創手術的興趣大幅增加。

為進入眼窩下壁,需使用顎前庭區沿黏膜頰側皺折手術切口(Upper buccal sulcus incision)(Fig.3)在眶下神經下方的上頜竇前壁中打開一個骨窗。用30度的內視鏡觀察眼窩下壁缺損和突出的眶內容物。將眶內容物推往眼窩內,確定眼窩下壁缺損的邊緣,必要時使用植入物(例如 0.85 mm 人工骨Medpore)封閉缺損。

眼窩內側壁缺損需採用前篩竇切除術,用0度的內視鏡觀察眼窩內側壁缺損和突出的眶內容物。當眶內容物推往眼窩內時,亦可使用柔性植入物封閉眼窩內側壁缺損的邊緣。

內視鏡眼窩骨折微創手術可於眼瞼下手術切口進行修復,也可以對軟組織減少傷害且進行植入物定位評估,例如使用內視鏡於上頜竇的顴上頜骨複合體骨折(Zygomaticomaxillary Complex Fractures, ZMC)或上頜骨骨折(Le Fort Fractures)合併的眼眶骨折中,確認眼窩下壁植入物的正確放置,然這項手術技術仍具有挑戰性。

系統評估復位與植入物放置位置

許多外科醫生在處理嚴重眼窩骨折手術時,可能發生眼窩下壁後方不穩定或無法識別,這使得植入物定位困難且增加術後眼功能缺陷的風險。因此建議使用更堅固的植入物固定在眶下緣向眼窩下壁後方骨折邊緣。然而當植入物突出得太高,將可能會導致眼球位置過高和眼球運動問題,如果植入物在眼眶中的位置太深,則可能在頂點處撞擊視神經並導致視力喪失。

隨著科技進步與發展,電腦斷層掃描之影像導航已廣泛應用於顏面骨折重建手術。醫師於術前利用患者正常眼眶的鏡像重疊進行手術計劃與植入物放置指引,以降低術後複視發生率並增加手術準確性。近幾年滑動式電腦斷層的設計已改善其儀器笨重之缺點,且設定與掃描時間大幅縮短,若使用鈦合金之金屬植入物,亦可利用CT進行手術中即時影像評估,以減少再次手術之機率。

未來展望

眼窩骨折重建手術併發症多與手術中評估不足與植入物放置位置有關,在進行重建手術時,醫師不僅需考慮適合的術式,更需針對複雜之骨折個案進行植入物放置評估。目前,一些國外醫學中心正利用術前電腦斷層影像輔助製作客製化 3D 植入物,根據術前計畫與指引精準地放置植入物,於術中即時影像導航並評估植入物位置。

期望未來我國法規可鬆綁臨床應用3D列印客製化植入物,以期提高眼窩骨折手術植入物放置之準確性,帶給患者更好的治療效果與照護品質。

全文來源:2022長庚學報2月刊「長庚體系外傷重症治療之急救照護成果」

梁啟誠
現職
高雄長庚急症及外傷外科整形外科組主治醫師

學歷
高雄醫學大學 醫學系
長庚大學顱顏研究所碩士

經歷
高雄長庚外科住院醫師
高雄長庚整形外科住院醫師
高雄長庚外傷整形科主治醫師

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