摘要
肋骨骨折是胸部外傷、甚至所有外傷病患相當常見的問題。適當的固定手術治療不但可以降低死亡率、併發症比率和住院天數，更重要的是讓病患維持良好的生活品質且盡速恢復工作能力。高雄長庚自2020年底完成肋骨骨折及胸腔外傷團隊的重整並確立跨科合作制度後，迅速發展出自己的特色，讓本院外傷醫療更加全面且完整。
背景
肋『肋骨骨折？是不是免開刀自己會好？』這應該是多數老一輩病人聽到醫師解釋胸部外傷合併肋骨骨折時常有的反應。事實上如果打開 Google，仍可以搜尋到很多過時的衛教資訊，讓病人誤以為肋骨骨折是一個『自己會好的病』。
肋骨骨折在臨床上相當常見，相關的手術發展也起源甚早。過去由於手術技術不成熟及缺乏適當材料，手術治療的效果並不好。傳統上，包含適時呼吸器或氧氣治療、痰液清除及胸腔護理、疼痛控制等多方面的支持性療法的確是多處肋骨骨折的標準治療方式。然而針對鏈枷胸、胸廓變形、合併嚴重肺部外傷、高齡或多重慢性病等傷患，傳統的治療效果非常不理想。這些病人常需要一、二周以上的呼吸器支持、因肺部併發症反覆進出加護病房甚至死亡。即使出院之後，也常因慢性疼痛的問題而嚴重影響生活品質或遲遲無法回到工作崗位。
進入二十一世紀以來，隨著材料科學與手術技術的進步，以鈦合金鋼板固定手術作為肋骨骨折的治療再度受到重視。目前已經有相當多臨床證據支持手術治療可以幫助鏈枷胸的外傷病患縮短呼吸器依賴、加護病房住院天數及總住院天數；亦能降低肺炎併發比例及氣切比例。另一方面，非鏈枷胸但多根肋骨骨折且嚴重錯位的患者，手術治療的目的在於藉由良好的固定和較佳的疼痛控制，加速骨折癒合並幫助病患提高生活品質、盡早重返職場。
肋骨骨折固定手術是個相對年輕、發展迅速的領域。除了手術適應症尚待拓展，諸如手術細節修正、術後復健及併發症處理等課題皆有待解決。如何在百家爭鳴之下走出特色並拿出令人信服的成果，身處南台灣第一級外傷中心的我們責無旁貸。
高雄長庚肋骨骨折及胸部外傷團隊之特色
一、外傷科醫師主導治療
相對於一般疾病，外傷醫學最特別之處是常同時包含多個器官或部位的傷害。肋骨骨折為相當常見的外傷項目，以往卻時常因為傷患合併有其他可能危及生命、需要優先處理的傷勢（如顱內出血、肝臟或脾臟撕裂傷等），而未能在初步制定治療計畫時被納入考量，導致錯失手術的時機。
根據美國胸壁外傷學會(Chest Wall Injury Society, CWIS)於2019年提出的治療指引，理想的肋骨固定手術時機為受傷後72小時以內，方能極大化手術的效益。如何在權衡風險和利弊的同時安排不同部位適當的介入治療時機，就是扮演團隊協調者的外傷科醫師最重要的工作。
二、術前超音波精準定位
微創手術無疑是當今外科界一致的目標。如何在不犧牲手術安全和維持良好固定效果的同時讓傷口越來越小、對組織破壞範圍越來越少，同樣也應該是肋骨骨折手術所追求的。
傳統上，肋骨骨折手術受限於定位困難（無法從外觀判斷骨折位置、亦無法確定是第幾根肋骨）以及解剖位置較深（被覆蓋在複層背部大肌肉群及肩胛骨下方），手術時常需畫出一道二十公分以上的大傷口、再劈開數層胸壁或背部肌肉才能完成良好的骨折復位和固定。大範圍的組織破壞除了造成不美觀、術後疼痛的問題以外，最主要的負面影響在於延遲病人復健和出院的時間，反而與手術的初衷背道而馳。
高雄長庚的肋骨固定手術及胸腔外傷團隊於2020年重整後，開始常規使用超音波定位技術。在麻醉及病人擺位完成後，僅需多花十分鐘左右的時間即可完成精確的骨折處定位和手術刀口設計。根據團隊統計，不但可以顯著性縮短傷口長度、也降低了胸壁肌肉破壞的比例。
三、術中診斷性胸腔鏡
臨床上大約有七成以上的多處肋骨骨折病患，於急診就診時的電腦斷層影像即會發現合併了不同程度的肺臟外傷（包括氣胸、血胸、肺臟挫傷、肺塌陷等）。目前團隊的常規是只要胸腔電腦斷層上可以看出肺臟損傷，即會在骨折復位和固定後，以胸腔鏡檢視胸壁復位情形、並徹底檢查是否有需要介入治療的肺臟外傷。
這樣的安排雖然耗時，但能夠在不增加手術傷口的前提下確實處理需要治療的肺部損傷；因為外傷或手術本身所造成的肋膜腔沾黏也可以同時解決，幫助術後肺部擴張。即使病患的肋骨骨折只有合併單純的血胸或肋膜腔積液，也可以藉由胸腔鏡做徹底的沖洗及引流，避免併發症的產生。另外也能在胸腔鏡下同時執行肋間神經的疼痛阻斷，達到術後更及時的止痛效果。
未來展望
做為一個仍在迅速發展中的領域，肋骨骨折固定手術尚有相當多懸而未決的問題有待解答。過去受限於昂貴且須自費的手術耗材，臨床上其實有相當多社經地位不高、從事高風險且高勞力工作而受傷的病患礙於高昂手術費用而無法接受適當且完整的治療。近年來有賴國內外傷醫學界前輩們的努力，肋骨骨折固定手術的治療成效有目共睹，健保署預計於2022年底前將肋骨骨折手術的自費耗材正式納入健保給付。造福的對象很多都是各自家庭的經濟支柱，更是國家寶貴的勞動力資產。我們身為外傷醫療的第一線，也會繼續努力發展團隊特色、使肋骨骨折手術的效益更加顯著外，也讓長庚體系的外傷照護更加全面。
