PGY課程 : 常見大腸直腸及肛門疾病

大腸直腸癌是常見的癌症。大概有二十分之一的人終其一生會得到此病。且風險隨著病人有大腸直腸息肉症或是癌症的病史而上升。且當病人有乳房，子宮和卵巢癌的病人也會升高其得病機率。大腸直腸癌被認為是一種”安靜”的疾病，因為許多病人並沒有徵狀，像是到出血或是肚子痛時，疾病都很難被發現，且通常很難被治癒。對於大腸癌最簡單的篩險工具就是去測糞便中微小量且看不到的血。這就叫做糞便的潛血反應。這個試驗已經被用好幾年了，它是不貴且非常簡單的。不幸的，它僅測試大腸癌或是息肉當它們正在出血的時候。大概只有50%的大腸癌和10%的息肉症能夠出夠多的血使得潛血反應呈陽性反應。因此對於正確的偵測大腸癌或是息肉症是需要進一步的偵測與篩選的。大腸鏡可用來診斷大腸和直腸方面的問題且可以作病理切片或是去除大腸的息肉。大部分的大腸鏡通常可以在門診作，通常病人會感到一些不舒服和不方便。大腸鋇劑攝影或是X-光片通常和大腸鏡相同都是來偵測較大腫瘤的方法。但是對於比較小的腫瘤和息肉則較沒辦法準確的確定。

常規的手術方式依據腫瘤的所在位置而有所不同，大致而言當腫瘤位於右側的大腸(包括盲腸,升結腸,橫結腸右半部時)所施予的手術方式就是所謂的右側大腸切除(Right Hemicolectomy)，相對的位於左側大腸(包括橫結腸左半部,降結腸)的腫瘤則施予左側大腸切除(Left Hemicolectomy)，至於位於乙狀結腸，直腸上半部的腫瘤則施予所謂的經前面高位切除術(High Anterior Resection)， 而位於直腸下半部的腫瘤則施予所謂的經前面低位切除術(Low Anterior Resection)或是所謂的經腹部會陰切除術 ( Abdominoperineal Resection )， 手術的原則一般是將腫瘤所在的大腸切除外，並將其所支配的血管、淋巴系統，加以廓清之後再將大腸予以吻合 ( 除了 Abdominoperineal resection 是施予人工肛門外)。而急診手術，一般會視病人的整體狀況而訂，大致而言病人的整體狀況都不會太好，並不適合做大腸的吻合，一般會施予 Hartmann’s 手術方式，也就是將腫瘤所在的大腸切除後，遠端大腸加以關閉而近端大腸拉出來做人工肛門。大腸直腸癌的手術目前最大的進展就是使用腹腔鏡來做切除。 腹腔鏡大腸直腸癌手術不僅傷口小，較不痛，腸道功能恢復快，住院時間縮短，減少腸沾黏，免疫功能的保存與美觀的優點，更重要的是近年來的文獻報告已證實使用腹腔鏡來切除大腸直腸癌其oncological result 並沒有比較差。因此在國外目前使用腹腔鏡來做大腸直腸手術已成為趨勢。

所謂大腸憩室，是指大腸表層凹陷造成如囊狀之結構，在西方國家較為常見，如在美國或其他已開發國家盛行率可高達十％。而造成大腸憩室的原因，可分為先天性及後天性，而以後天性較多，包括年齡、腸蠕動異常、腸內壓力異常增加或食物中缺少纖維等。大腸憩室一般在四十歲以下較少見，而隨著年齡增加，發生機率也逐漸提高。在西方工業國家如北美、歐洲及澳洲，大腸憩室常發生在左側大腸， 而東方國家則常發生在右側大腸，且較少有臨床併發症。
大部份大腸憩室病的人平時並無症狀或僅僅是輕微症狀，平常容易發生的症狀包括間歇性腹痛、腹脹、過度排氣，或者排便習慣不規則，另外一些較少發生症狀如噁心、食慾不振、顆粒便或是腹瀉。由於某些症狀如排便習慣改變或大便粗細的改變，可能不容易與大腸癌或是大腸激躁症做鑑別診斷，因此對於大腸的檢查就相當重要。
在診斷大腸憩室的檢查，一般的腹部Ｘ光，可能不一定出現異常，因此我們最常施行的方法是鋇劑下消化道攝影，一方面除了腸攣縮囊狀構造及憩室內有鋇劑滯留代表有憩室形成，另一方面也可看看憩室分佈的情形及範圍。另外一個方法是使用大腸內視鏡檢查，除了可以與大腸癌做鑑別診斷，也可觀察憩室內是否有發炎或出血現象。
大腸憩室病常見的合併症主要有兩種，第一種為憩室出血，造成憩室出血的原因可能是憩室附近的小血管受長期的損傷所引起。雖然大部份的憩室是位在左側大腸，尤其是乙狀結腸，但易出血的憩室卻大多位在右側大腸。也由於年紀大的病人，右側大腸也是另一個常出血原因—血管增生不良的好發部位，因此以大腸鏡甚至必要時以血管攝影做診斷，對於這類病人的治療就相當重要。
另一個常見的合併症，則是憩室炎。憩室炎發生的原因可能是糞便卡在憩室內造成糞石，進而對憩室內的粘膜產生慢性發炎，久而久之會造成穿孔，而在周圍形成發炎。在臨床症狀方面，包括左側腹痛、發燒、白血球增多、噁心、嘔吐、便祕或是腹瀉、解尿困難及頻尿。併發症包括穿孔形成膿瘍、急性腹膜炎、敗血症及休克，或者與其他器官如小腸、膀胱等形成𥂝管，或者在腸壁周圍造成纖維化，造成腸阻塞或類似腫瘤形成。
在急性發炎期行大腸攝影或大腸鏡檢，可能會造成顯影劑外瀉，或在灌顯影劑或打氣時，使得原本發炎，腸壁已受損的憩室破裂，因此必須等到發炎較穩定時，再考慮是否做這些檢查，此時我們可以借助腹部Ｘ光或電腦斷層做為診斷的工具。
憩室炎的治療方法，主要包括以靜脈注射做營養支持讓腸道休息及提供體液及電解質，及使用廣效抗生素。如果急性的憩室炎有合併腹膜炎的現象，我們就要懷疑是否有膿瘍產生或是已經造成穿孔，這時就必須考慮用外科引流或者是切除來治療。

便秘是一種症狀，隨不同的人有不同的意義，但大體而言可歸為大便次數過少(一星期少於2次，或少於3天1次)、大便需用力(用力時間佔整個過程25%以上)、或者是大便太硬。造成便秘的原因可能是飲食習慣不良(如纖維素太少、水份不足、攝取乳酪過多)、服藥、腸子構造或功能異常、神經或精神因素、內分泌因素等，導致腸功能失調所造成。目前有許多方法可檢查便秘的成因，如排便攝影、大腸蠕動時間測驗，或肌電圖、腸壁切片組織學檢查及特殊染色等等。當各種檢查找不出病因者，則歸類為特發性便秘，它大致可分成大腸無力型和肛門直腸失調型。前者是大腸蠕動太慢，後者則是肛門直腸肌肉協調不良導致排便困難。便秘的治療除積極找病因外，食物必須要富含纖維素，或服用軟便劑或輕瀉劑，甚至輔以灌腸。對於大腸無力型的便秘，當藥物治療失敗，則考慮手術切除大部份大腸以得到痊癒。至於肛門直腸肌肉失調者，可利用肛門括約肌生理回饋訓練來改善。

肛門膿瘍是一個在肛門或直腸附近遭受感染的空腔填充著膿瘍。肛門瘻管幾乎都是之前膿瘍的結果，一個連接著從臀部肛門旁的皮膚所形成膿瘍的肛門腺體所連接的小管道。膿瘍是細菌或異物進入進入腺體組織，造成肛門內小腺體急性感染的結果。在某些情況下—大腸炎或者其他腸道發炎的疾病有時也可造成如此相似的疾病。這兩個疾病的症狀都包括持續的疼痛，有時伴隨著腫脹，並且與腸道運動不一定有關係。其他的症狀包括肛門周圍皮膚的刺激、膿的流出(這常能夠解除疼痛)，發燒，並整體感覺衰弱。膿瘍的治療是藉著將受感染的空腔內的膿引流出來，在肛門附近的皮膚做個開口以減輕壓力。這通常在醫師的診所以局部麻醉就可完成。較大或較深的膿瘍通常必須住院並且使用不同的麻醉方式。對於易於嚴重感染的病人住院，也是必須的，像是糖尿病或有免疫缺陷的病患。抗生素治療並不如適當的引流來得重要，因為抗生素無法穿過膿瘍。外科手術是必須的。雖然手術簡單，但仍有潛藏的併發症，仍要由大腸直腸的專家來執行。膿瘍手術也可同時進行，雖然通常膿瘍在4至6週後才形成瘻管–有時甚至數月至數年。瘻管手術常會切到一小部份括約肌的肌肉，將瘻管包含內外的出口切開，使瘻管形成溝，然後由內而外癒合，通常門診手術即可執行，或住院觀察幾天。

肛裂是覆蓋在肛門上的皮膚有小的裂傷，而因此造成疼痛或出血。肛裂的典型症狀是解便時會非常的疼痛，而且解出帶血的糞便，因此患者常因害怕疼痛而畏懼解便。當一個乾且硬的糞便通過肛門口時，造成一個撕裂傷。其他造成肛裂的原因包括腹瀉和肛門直腸的發炎。肛裂依發生的時間可分為急性和慢性肛裂。一個急性肛裂通常是由於排便習慣的改變，而慢性肛裂的原因，則可能是由於不良的排便習慣所造成，原因有肛門括約肌張力過緊、痙攣、肛門有疤痕，或有一些其他內科性疾病。急性肛裂通常不需要手術治療，90％的患者可因此癒合。高纖維飲食、發泡劑及軟便藥均可改善排便習慣，再加上充分的飲水，都可避免便秘的發生。每天溫水坐浴數次，一次10到20分鐘，可以緩和及放鬆肛門括約肌，或是醫師處方的藥膏也可以達到放鬆肛門的效果。慢性肛裂（症狀持續一個月）則需依患者的病情，以及是否有合併其他疾病如發炎性腸炎、感染等，分別做不同的檢查與治療。肛門括約肌壓力檢定則可以知道患者是否有括約肌張力過高的問題。肛裂如果治療無效或毫無改善，則需要更詳細的檢查造成此不癒合之原因。原因可能是肛門有疤痕，肛門內括約肌痙攣等。如果持續造成疼痛或出血，可能就需要外科手術的治療。外科醫師通常切除你一小部分的肛門內括約肌，如此可以降低括約肌的痙攣及疼痛感，以幫助肛裂的癒合。

在肛門上皮組織下有豐富的血管叢，同時這些血管叢是被部份括約肌所支持，一般來說，主要有三個較明顯的血管叢。那為什麼正常的組織會產生病變呢?
第一是痔瘡組織充血：
如懷孕，腹內腫瘤導致腹壓增加或肝硬化導致肝門脈壓增加。
第二是血管叢脫垂：
如便秘導致硬便長期推擠而引起支持痔瘡的肌肉鬆弛。
第三是遺傳：
痔瘡問題常有家族史，可能是與家族的生活，飲食，排便習慣相接近有關。
第四是較發展的社會有較高的發生。
第五是飲食及生活作習：
可能與較精緻的飲食或排便時間太久有關。
第六是較高的肛門壓力 :
而其症狀主要是
1. 出血：經常是解鮮紅血便且不一定與排便有關
2. 脫垂與腫塊
3. 疼痛與不適感：通常發生於痔瘡合併血栓
4. 分泌物，搔癢，或清潔問題。
同時痔瘡亦可能發生合併症：
a. 內痔血栓或感染
b. 貧血
c. 外痔血栓
d. 肛門周圍皮膚炎
痔瘡嚴重度之分期：
第一期：痔瘡未脫垂，只有出血。
第二期：痔瘡脫垂，但會縮回。
第三期：痔瘡脫垂，需藉助手指推回。
第四期：痔瘡脫垂，無法縮回。
若是較輕微症狀，可先補充適量纖維，避免腹瀉，避免熬夜，少油炸食物，局部軟膏。
痔瘡結紮術：適合使用於第一, 二, 三度內痔，不適合使用於外痔，手術時間短，約數分鐘，不需麻醉，不需住院，利用高強度橡皮筋進行結紮，術後約數周橡皮筋會自動脫落。
痔瘡切除術：適合使用於第二, 三, 四度痔瘡，手術時間約30-60分鐘，一般需住院。
組織凝合儀搭配之痔瘡切除術 (需自費項目)：適合使用於第一, 二, 三, 四度痔瘡，可不需住院，手術時間約5-20分鐘。
術後需溫水坐浴，及進行傷口的護理。各種術後仍會有傷口疼痛的問題，且會因此而造成暫時解尿困難的問題。另外痔瘡術後可能會有1-2%於術後1-2週大量出血的可能，而需回院再處理。另外術後失禁的情況極少發生，但於術後傷口尚未完全癒合前可能會有暫時無法完全收縮的情形。

肛門失禁就是肛門喪失排便的控制能力，一般而言，肛門失禁可分成完全失禁和部份失禁。前者表示對固體的排便都無控制能力，後者則表示喪失對氣體或液體排便的能力。造成失禁最常見的原因，就是糞便阻塞。此外，手術傷到肛門括約肌或神經、陰道生產裂傷、會陰外傷、脊髓損傷、高齡退化、直腸脫出、放射線治療、糖尿病、神經病變等，皆可造成失禁。治療須針對病因，如糞便阻塞必須清腸，給予飲食控制或止瀉劑使大便變硬、減少腸蠕動的藥物以改善病情；此外，可用電刺激肛門括約肌及生理回饋訓練括約肌等方式，恢復肌內收縮能力；或者以手術方式將肛門括約肌重疊或整形手術，以增加肌肉的力量和緊張度，達到控制肛門收縮的能力。至肛門周圍，重新造一條括約肌。也有人用人工肌肉括約肌，而得到不錯的效果對於一些嚴重肛門肌肉神經受損的病例，最後也可選擇施以人工肛門的方式，便利照顧。